Vaccins HPV 16 et 18 et Prévention du cancer du col utérin Convertir en PDF Version imprimable Suggérer par mail
Écrit par Philippe RICHARD   
11-04-2008

Qu’en penser ?

 

La sortie récente d’un premier vaccin anti-HPV (vaccin Papillomavirus Humain 16 et 18) GARDASIL* , suivi bientôt d’un deuxième (CERVARIX*) a donné lieu – notamment sur des forum Internet - à des polémiques parfois très passionnées, pour ne pas dire violentes au sujet du bien fondé de ce vaccin.

En tant qu’épistémologue et philosophe rationaliste, il nous a semblé utile, dans ce court exposé, afin que les médecins puissent étayer leur décision de faire ou ne pas faire ce vaccin, de leur fournir toutes les données objectives relatives au dépistage du cancer du col, avec des statistiques récentes, de rappeler les limites de ce vaccin, et de la réflexion qui en découle sur l’opportunité ou non de pratiquer cette vaccination.

 

A - LES DONNEES OBJECTIVES RELATIVES AU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN EN FRANCE :

  • Ne revenons pas sur le dépistage de ce cancer dans le détail, notamment le dépistage individualisé organisé, car tous les éléments figurent dans le document de recherche SFMG de référence1[1] 

     

  • L’incidence du cancer du col, en France, varie selon la prise en compte ou non des lésions dysplasiques de haut grade (seul le frottis cervical, de bonne qualité, avec présence de cellules endocervicales est capable de  mettre en évidence ce type de lésions grâce aux biopsies pratiquées en cas de positivité au test). Elle atteint globalement 28 pour 100 000 femmes par an, avec une mortalité de 3 pour 100 000 femmes par an, soit 7 000 nouveaux cas par an et une mortalité oscillant selon les différents registres de 750 à 900 décès par an.

  • La répartition de la mortalité est intéressante, et est fonction de l’apparition des cancers invasifs. L’âge moyen des cancers invasifs est de 55 ans, ce qui explique que plus de 600 décès appartiennent à cette tranche d’âge, et l’âge moyen des lésions pré-invasives oscille entre 30 et 35 ans, avec comme corollaire, environ 150 décès dans cette tranche d’âge. En revanche, malgré une recrudescence des lésions invasives chez les très jeunes femmes, dues aux pratiques sexuelles de plus en plus précoces, avec des partenaires multiples et sans protection, le cancer du col utérin reste –heureusement - très rare avant 25 ans, avec, d’après les registres, une petite quinzaine de cancers du col diagnostiqués en France, soit environ 3 décès par an dans cette tranche d’âge.

  • Cette notion est très importante à retenir quand on verra les indications de la vaccination nouvelle.

     


B - INDICATIONS DES VACCINS ANTI – HPV :

 

CERVARIX* est indiqué dans la prévention des néoplasies intra-épithéliales cervicales de haut grade -CIN de grades 2 et 3) et du cancer du col de l’utérus dus aux Papillomavirus humains (HPV) de types 16 et 18.

L’indication est basée sur la démonstration de l’efficacité chez les femmes âgées de 15 à 23 Ans vaccinées avec CERVARIX et sur l'immunogénicité du vaccin chez les jeunes filles et les femmes âgées de 10 à 25 ans. CERVARIX doit être administré selon les recommandations officielles:

le haut Conseil de santé Publique recommande :

* la vaccination des jeunes filles de 14 ans

* que la vaccination soit également proposée aux jeunes filles et jeunes femmes qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l'année suivant le début de leur activité sexuellede 15 à 23 ans, mais

* la vaccination n'est pas efficace dans la prévention d'environ 30% des cancers du col de l’utérus

 

 

 

C - REFLEXION PHILOSOPHIQUE:

  
  • Si on résume les caractéristiques des deux vaccins et les remarques de l’HAS, on retiendra les éléments suivants :
- Le vaccin ne s’adresse qu’aux jeunes filles de 14 ans et aux jeunes femmes et jeunes filles de 15 à 23 ans, n’ayant eu aucun rapport sexuel, ou au plus tard dans l’année suivant leur premier rapport

    - Il ne protège pas les femmes déjà infectées lors de la vaccination

    - 30 % des cancers du col liés à d’autres type d’HPV (autre que 16 et 18) ne sont pas concernés par le vaccin

    - la durée de la protection vaccinale n’est pas connue au-delà de 4 ou 5 ans.

    - L’effet en terme de réduction du cancer du col n’est pas prouvé (noté aussi par la Revue Prescrire dans son n° 280 Février 2007)

    Ce qui signifie que pour les femmes de plus de 23 ans, le vaccin n’est pas de mise, pas plus qu’il n’est de mise chez les jeunes filles ou jeunes femmes de 15 à 23 ans, ayant eu des rapports sexuels depuis plus d’un an, ce qui n’est d’ailleurs pas « scientifiquement » facile à prouver, de même que les personnes ayant eu une infection HPV (ce genre d’infections passant le plus souvent inaperçues). Ainsi certaines jeunes femmes seront vaccinées dont l’efficacité sera nulle. Et qu’en est-il de la protection au-delà de 5 ans ??

       Or il faut rappeler que pour les jeunes femmes âgées de moins de 25 ans, l’incidence annuelle du cancer du col en France est de 12 à 15 cas, avec environ 3 décès.

       Donc si on considère toutes ces données, nous nous trouverions devant cette situation où nous serions amenés à pratiquer une vaccination pour sauver 3 vies humaines par an dans les conditions optimales, mais il faudrait alors vacciner toutes les filles (ce qui est impossible dans la réalité objective), espérer qu’au moment de leur vaccin, elles n’aient pas eu de rapport sexuel ou depuis moins d’un an (ce qui évidemment sera loin du compte), et qu’elles n’aient pas eu de contact avec HPV 16 ou 18 (un certain nombre l’auront forcément été).

        Or on sait bien qu’en plus de tous ces éléments qui ne plaident pas en faveur de cette vaccination (dont on attendait beaucoup, et qui se révèle finalement extrêmement décevante), les jeunes filles à haut risque (rapports sexuels très précoces, avec partenaires multiples, sans protection, dans des contextes socio-économiques souvent défavorables) sont aussi celles qui n’ont pas facilement accès aux soins, et qu’on risque fort de ne pas trouver sur notre chemin, et donc qui n’auront pas accès à cette vaccination, sans compter que si on les rencontrait miraculeusement, pour toutes ces raisons qui les caractérisent, elles ne pourraient pas bénéficier de cette vaccination… ! Et il y a une forte présomption que les 15 nouveaux cas annuels se trouvent chez cette population à très haut risque, et les 3 décès aussi…

    On aura donc jamais vu un tel battage, avec un coup économique aussi élevé pour un problème – 3 décès annuels – qu’on ne peut décemment pas désigner de ce fait comme un problème de santé publique.

       

    • Les données actuelles de la science démontrent que le recul du cancer du col utérin repose sur le dépistage par frottis réalisés avec une bonne technique sur la zone comprise entre l’exocol et l’endocol et une bonne lecture par l’anatomo-pathologiste. C’est d’ailleurs le seul mode de dépistage pour les femmes ne relevant pas de la vaccination, c’est à dire une immense majorité, puisque cela concerne aussi bien les femmes de plus de 23 ans , que les femmes de moins de 23 ans exclues de la vaccination, dont nous avons vu que beaucoup sont concernées… N’oublions pas qu’un tiers des décès concerne des femmes âgées entre 26 et 55 ans, et 2/3 des décès ont lieu après 55 ans, probablement en rapport avec les contacts répétés avec les HPV et une baisse naturelle due à l’âge des défenses immunitaires.

     

    • Concernant les réserves émises au premier paragraphe de notre réflexion, le bon sens et le rationalisme nous imposent donc de considérer le dépistage individualisé organisé (celui qui tient compte des facteurs de risque, et qui détermine la fréquence des frottis à réaliser) par la réalisation de frottis cervicaux, comme seul moyen à l’heure actuelle, de continuer à faire reculer le cancer du col. Beaucoup de femmes en effet n’ont jamais subi de frottis, et d’autres à des fréquences insuffisantes en fonction de leur statut (de leur risque). Ce qui explique cette mortalité encore trop importante par cancer du col dans un pays comme le notre.

    • Ce n’est donc pas la vaccination HPV (dans sa forme actuelle) qui est susceptible de faire reculer le cancer du col, mais l’intensification du dépistage individualisé organisé et son optimisation. Celle-ci passe nécessairement par les médecins généralistes, les seuls qui sont susceptibles à un moment ou à un autre, d’entrer en contact avec les patientes et après une pédagogie appropriée, de leur proposer le test bénéfique.
               
    • A l’heure actuelle, où on voit l’Etat et les Caisses de sécurité sociale, intensifier le dépistage de masse, dont l’efficacité est médiocre, il serait bon que tous leurs responsables, ainsi que les responsables professionnels syndicaux ( URML), s’appuyant sur les travaux des sociétés savantes (notamment de gynécologie et la SFMG, société savante des médecins généralistes, notamment par leur étude DPIO) facilitent la diffusion et l’aide (par logiciel informatique) à ce dépistage individuel organisé.

    • Pour l’instant, en tous cas, la vaccination HPV n’est pas prête de supplanter le dépistage du cancer du col dans le recul de ce cancer. Pour reprendre la conclusion de La Revue Prescrire, dans son n° 287 de septembre 2007, la mesure essentielle de lutte contre le cancer du col reste le frottis de dépistage. La vaccination et le préservatif restent des dispositions complémentaires. Pour notre part nous ajouterons que le préservatif est sans aucun doute supérieur à la vaccination, moins onéreux, et mis à part les quelques cas rares d’allergie au latex, moins toxique, car on n’a pas assez de recul avec la vaccination anti-HPV.

     


    Il était important que cette mise au point soit faite avant que les médecins se lancent à corps perdu dans cette nouvelle vaccination.

       

       


      Dernière mise à jour : ( 13-02-2010 )
       
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